심평원, 변경된 상한금액 인상 조정신청 평가기준 안내

건강보험심사평가원이 변경된 약제 상한금액 인상 조정신청 평가기준을 안내했다.

이번 가산재평가를 통해 상한금액이 인하된 약제를 보유한 제약사들은 검토 후 신청할 수 있을 것으로 보인다.

앞서 히트뉴스가 보도한 대로 조정신청 평가기준은 3가지다. ①대체가능한 약제가 없거나, ②진료상 반드시 필요한 약제, ③진료상 필요하나 대체가능한 약제이 비해 투약비용이 저렴한 약제다. (아래 비교표 참고)

여기서 ②진료상 반드시 필요한 약제는 심평원 규정 2가지 중 하나에 해당해야 한다. 

우선, △대체 가능한 다른 치료법(약제포함)이 없는 경우 △생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 경우 △희귀질환 등 소수의 환자집단을 대상으로 사용되는 경우 △생존기간의 상당기간 연장 등 임상적으로 의미 있는 개선이 입증된 경우를 모두 만족하거나 또는, 기타 위원회가 환자의 진료에 반드시 필요하다고 평가해야 한다. 

신설된 ③번 '진료상 필요하다'의 기준은 현행 퇴장방지의약품 규정(「약제의 결정 및 조정기준」[별표5]제2호다목(3))과 동일하다. 해당 내용은 진료상 필요하나 대체약제가 없거나 대체약제에 비해 투약비용이 저렴한 경우다. 

이와 함께 이전과 비교해 추가로 제출해야 하는 서류도 있다. 

종전에는 '약제의 결정 및 조정기준'제4조제2항 별지 제1호 서식(조정신청서)와 4종의 구비서류를 제출했으나, 이번 평가기준 변경과 함께 구비서류 중 '3. 상한금액 조정산출 근거 및 내역에 대한 자료' 를 퇴장방지의약품 원가산정 방식에 따른 제출서류로 구체화한 것이다. 

또한 리베이트 약제는 조정신청을 할 수 없도록 했는데, 국민건강보험법에 따라 리베이트 관련 처분(과징금 포함)을 받은 모든 약제를 말하며, 해당 규정에 따른 리베이트 처분 전부를 기간에 관계없이 포함한다. 

조정신청서는 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr>의료기준관리>약제의 결정
및 조정신청>약제조정신청)과 팩스, 서면 등을 통해 제출 가능하다. 

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